訪問看護・特別管理加算 2015.4～

特別管理加算Ⅰ・Ⅱ　

訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して、訪問看護事業所が、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合は、別に厚生労働大臣が定める区分※1に応じて、１月につき次に掲げる所定単位数を特別管理加算として加算する。 ※次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない。

【特別管理加算Ⅰ】厚生労働大臣が定める状態※1のイに該当する状態対して訪問看護を行う場合 【特別管理加算Ⅱ】厚生労働大臣が定める状態のロからホまでに該当する状態に対して訪問看護を行う場合

※区分支給限度基準額の算定対象外とする予定。

※1別に厚生労働大臣が定める区分の内容は次のとおり。

次のいずれかに該当する状態

イ　診療報酬の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第五十九号）別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科診療報酬点数表」という。）に掲げる 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは 在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は 気管カニューレ若しくは 留置カテーテルを使用している状態 ※4　※5　※6　※7

ロ　医科診療報酬点数表に掲げる 在宅　自己腹膜潅流　指導管理、 在宅　血液透析　指導管理、 在宅　酸素療法　指導管理、 在宅　中心静脈栄養法　指導管理、 在宅　成分栄養経管栄養法　指導管理、 在宅　自己導尿　指導管理、 在宅　持続陽圧呼吸療法　指導管理、 在宅　自己疼痛管理　指導管理又は 在宅　肺高血圧症患者　指導管理 を受けている状態

ハ　人工肛門又は人工膀胱を設置している状態

二　真皮を越える褥瘡の状態※2

ホ　点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態※3

届け出

利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させる

加算回

当該月の第一回目の介護保険の給付対象となる訪問看護を行った日の所定単位数に加算する。 ※当該加算を介護保険で請求した場合には、同月に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用した場合の当該各サービスにおける特別管理加算並びに同月に医療保険における訪問看護を利用した場合の当該訪問看護における特別管理加算は算定できないこと。

一人の利用者に対し、一か所の事業所に限る

一人の利用者に対し、一か所の事業所に限り算定できる。なお、二か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。

一人の利用者に対し、2カ所の事業所から訪問看護サービスが提供されている場合

特別管理加算については、1事業所からサービスを受ける場合との均衡上、2の事業所からサービスが提供される場合も、加算は1事業所についてのみ行うこととなる。したがって、加算分の請求は1事業所のみが行うこととなるが、その分配は事業所相互の合議にゆだねられる。その具体的な内容について、特別管理加算については、1人の利用者に対し、1か所の事業所に限り算定できるが、複数の訪問看護事業所が関わっている場合は、1か所の事業所が加算を請求した後に、事業所間で協議して、各事業所の特別管理に係る業務の比重に応じて当該請求に係る収入を按分することになる。 ※定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスを利用する場合など訪問看護事業所以外の事業所であっても同一月に複数の事業所 で特別管理加算を算定できない。（訪問看護を利用中の者は、同時に定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスを利用することはできないため） ※月の途中で訪問看護の利用を中止し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスの利用を開始する場合等は当該月に複数のサービスを利用することになるが、このような場合であっても特別管理加算は1人の利用者につき1事業所しか算定できないため、費用の分配方法については事業所間の合議により決定されたい。

※2「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合

「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に対して特別管理加算を算定する場合には、定期的（一週間に一回以上）に褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（褥瘡の深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い褥瘡の発生部位及び実施したケア（利用者の家族等に行う指導を含む）について訪問看護記録書に記録する。記録について具体的な様式は定めていない。

※3「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態とは

「点滴注射を週三日以上行う必要があると認められる状態とは、主治の医師が点滴注射を週三日以上行うことが必要である旨の指示※を訪問看護事業所に対して行った場合であって、かつ、当該事業所の看護職員が週三日以上点滴注射を実施している状態をいう。 ※医師の指示は在宅患者訪問点滴注射指示書である必要はなく、医師の指示があることがわかれば通常の訪問看護指示書その他の様式であっても差し支えない。ただし、点滴注射の指示については７日毎に指示を受ける必要がある。 ※予定では週3日以上の点滴注射指示が出ていたが、利用者の状態変化等により3日以上実施出来なかった場合は算定できない。 ※週や月をまたがって週3日の要件を満たす場合は、点滴注射を7日間の医師の指示期間に3日以上実施していれば算定可能である。 例）4月28日（土曜日）から5月4日（金曜日）までの7日間点滴を実施する指示が出た場合（指示期間＊1）は、算定要件を満たす3日目の点滴を実施した4月に特別管理加算を算定する。加算は医師の指示期間につき1回算定できるが、月をまたいだ場合でも、4月、5月それぞれ3回以上点滴を実施しても両月で特別管理加算を算定することはできない。 ※上記の場合、5月中に再度点滴注射の指示（＊2）があり要件を満たす場合は、5月も算定可能となる。

上記の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合

上記の状態にある者に対して特別管理加算を算定する場合は、点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主治の医師に対して速やかに当該者の状態を報告するとともに、訪問看護記録書に点滴注射の実施内容を記録すること

訪問の際、症状が重篤であった場合

訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援を行うこととする。

※4流動食を経鼻的に注入している者

特別管理加算の対象者のうち「ドレーンチューブ又は留置カテーテルを使用している状態」をされているが、流動食を経鼻的に注入している者について算定できる。

体制を整備

特別管理加算を算定するためには、緊急時訪問看護加算を算定することは要件ではないが、特別管理加算の対象者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制その他必要な体制を整備していることが望ましい。

リハビリテーションを中心とした訪問看護のみ

特別管理加算については､別に厚生労働大臣が定める状態にある利用者に対して、当該状態にかかる計画的な管理を行った場合に算定するとされており、訪問看護ステーションの理学療法士等によりリハビリテーションを中心とした訪問看護のみを利用する利用者については、そうした計画的な管理が行われているとは想定されないため、一般的には、当該加算は算定できない。

特別地域加算の算定対象とならない

訪問看護の緊急時訪問看護加算､特別管理加算およびターミナル加算の単位数については特別地域加算の算定対象とならない。

※5ドレーンチューブを使用している場合

H24の改定において特別管理加算の対象者から、ドレーンチューブを使用している状態が削除されているが、ドレーンチューブを使用している状態にある者は、留置カテーテルを使用している状態にある者に含まれるため、特別管理加算（Ⅰ）を算定することが可能である。 経皮経肝胆管ドレナージチューブなど留置されているドレーンチューブについては、留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合 は算定できる。ただし、処置等のため短時間、一時的に挿入されたドレーンチューブについては算定できない。なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複 合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。

※6単に留置カテーテルが挿入されているだけで算定できない

留置カテーテルからの排液の性状、量などの観察、薬剤の注入、水分バランスの計測等計画的な管理を行っている場合は算定できるが、単に留置カテーテルが挿入されているだけでは算定できない。 　また、輸液用のポート等が挿入されている場合であっても、訪問看護において一度もポートを用いた薬剤の注入を行っていない場合は、計画的な管理が十分に行われていないため算定できない。 なお、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービスの特別管理加算についても同様の取扱いとなる。

※7経管栄養や中心静脈栄養

経管栄養や中心静脈栄養の状態にある利用者については、留置カテーテルを使用している状態にある者であるため、特別管理加算（Ⅰ）を算定する。